脊柱外科杂志
主办单位:上海市卫生局
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外科急腹症治疗体会

  普外科急腹症复杂多变,发病急、进展快、变化多、病情重,需要早期正确诊断和治疗,常伴有休克等常见的临床表现,严重的休克易出现多脏器功能障碍综合症(MODF),死亡率高,因此预防和治疗休克在急腹症治疗中尤为重要。外科休克主要包括低血容量休克、感染中毒性休克,其发生原因是多方面的,如术前的低血容量、感染、贫血、黄疸、高血压、糖尿病、心脏病、血液疾病均可导致出血和感染,继而发生休克。


  1肠梗阻肠梗阻是外科常见疾病,即肠内容物不能正常运行、通过肠道,由于梗阻原因、部位、程度不同,有不同的临床表现,但都有肠内容物不能顺利通过的本质,诊断和治疗的不及时可引起体液和离子紊乱、呼吸和循环功能障碍、严重的感染性休克,甚至死亡。


  肠梗阻确诊后,经积极的保守治疗,不见好转,应结合其具体病情,尽早手术治疗,常见术式为肠粘连松解术、肠复位术、肠切除吻合术、肠造瘘术,术中既要尽可能保留健康肠管,也要保证切除范围,减少感染中毒性休克的发生。


  2腹外伤腹外伤可伴有腹腔实质脏器或空腔脏器的破裂并发严重的内出血、腹膜炎和感染,围手术期易伴发失血性休克或感染性休克,早期正确的诊断和及时的治疗是降低死亡率的关键。


  严重的脾破裂可造成急性失血性休克,脾组织脆弱,破裂后不易缝合及修补,故临床以脾切除术为主,脾切除能尽快止血,纠正休克,挽救生命。但脾切除后易发生严重感染和免疫功能缺欠。非手术治疗主要针对未伤及脾门的被膜下血肿或脾实质裂伤的病人,年轻病人保脾成功率高。脾切除和保脾手术的选择取决于脾损伤的程度、伤者的全身状况和术者的经验。保脾手术适应症:(1)病人生命体征平稳,循环稳定;(2)无其他器官损伤;(3)脾损伤为Ⅰ、Ⅱ度者。


  外伤性肝破裂伤情多样,手术应个体化。分为单纯缝合、清创缝合、不规则肝切除,必要时附加肝动脉结扎术。其中肝叶切除手术创伤大、失血多,术后恢复慢,易导致治疗失败,必要时术中阻断肝门控制出血;较严重的肝破裂应用局部单纯缝合易发二次出血和感染。注意术中认真处理断裂胆管,同时充分引流,防止术后胆瘘。


  十二指肠破裂手术应在积极抗休克后进行。术式依据十二指肠的损伤部位、程度、有无合并脏器损伤和以病人全身情况而定,原则以挽救生命为目的,力求简单、有效。如感染严重则以十二指肠造瘘术为主;十二指肠感染不重、损伤时间短,可依据情况选择单纯缝合修补、浆膜覆盖修补、十二指肠空肠Roux-en-Y吻合术、十二指肠憩室化、保留乳头十二指肠次全切除术及胰头十二指肠切除术,但后两种手术创伤大,死亡率高。由于十二指肠的特殊位置,腹腔充分引流、十二指肠造瘘、胃造瘘、空肠造瘘在十二指肠破裂手术中都是必不可少的环节。


  小肠在腹腔占据空间大,受伤机会多,临床较为多见。小肠破裂手术以简单修补为主,以下情况可考虑小肠切除吻合:1)裂口较大或裂口旁小肠及其系膜挫伤严重;2)小肠肠管多处破裂;3)肠管大部或完全断裂;4)肠系膜损伤影响其血液循环的。


  结直肠破裂所致腹腔感染严重,随着时间的推移,发生严重的感染中毒性休克的可能性也成倍加大。腹腔感染轻、全身情况好可一期单纯修补或一期切除吻合,且应慎重选择,以防手术失败,腹腔感染重、病人全身情况差者宜行损伤肠管外置术或损伤肠管修补、近端结肠造瘘术。术中冲洗腹腔要彻底,引流充分、有效,以防感染中毒性休克。


  3腹腔感染性疾病重度腹腔感染性疾病易导致感染中毒性休克,早期手术可有效预防和控制休克对机体各脏器的损害。


  急性梗阻化脓性胆管炎所致感染性休克发生早而凶险,随时可能病情恶化而死亡。积极保守治疗不见好转需急诊手术解除胆道梗阻。常用术式胆总管切开取石、T管引流,胆囊造瘘,必要时胆道镜取石;全身病情严重,不适合手术的患者可试用经皮肝穿刺胆管引流(PTCD)、鼻胆管引流(ENBD)等。


  重症坏死性胰腺炎的治疗目前以保守治疗为主,手术治疗已不常采用,一定要掌握好手术时机和原则,其的手术原则是力求简便、彻底、引流充分,减少不必要的损伤,缩短手术时间,解除梗阻,减少毒素吸收,防止感染加重。


  4消化道出血消化道大量出血可导致低血容量性休克,保守治疗无效应及时手术,防治休克、终止出血、根治原发病。


  门静脉高压症食管胃底静脉破裂出血经保守治疗无效应行手术止血,断流术为首选,效果确切,术中注意彻底结扎高位食管支、胃短静脉,防止复发。


  消化性溃疡出血,首选胃大部切除术,止血效果确切,能达到根治溃疡。如病人全身情况差,可行胃切开止血或出血区供应血管结扎。


  5术后出血的预防和处理术后腹腔出血原因包括结扎线脱落、电凝焦痂脱落、腹腔感染侵及血管等。是术后较常见并发症,经积极保守治疗无效,二次手术常不可避免。


  二次手术以可靠、快速为原则,在细致探查的基础上,首选出血点结扎或缝扎,创面广泛渗血可选电凝、支配动脉结扎、明胶海绵和止血纱布填塞,必要时切除出血部位,以及纱布填塞等。


  6术后消化道瘘的预防胃肠吻合口瘘、结直肠瘘多由于营养不良、贫血、糖尿病、感染所致,应给病人积极有效的调整,遵循挽救生命、解除梗阻、切除肿瘤、预防吻合口瘘的顺序进行,不要盲目追求一期切除吻合。病人全身状况良好、右半结肠癌、可争取一期吻合,术中进行充分肠减压和灌洗。如病人全身情况差,肠管水肿、左半结肠,应实行一期肿瘤切除、肠造瘘,二期闭瘘。


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