脊柱外科杂志
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房颤的外科治疗

  [关键词] 房颤; 心律失常; 外科治疗[中图分类号] R541.7 [文献标识码] B[文章编号] 1005-0515(2011)-07-347-01心房颤动简称房颤,是一种十分常见的心律失常,周自强、胡大一等首次系统对中国进行流行病学调查表明中国房颤总的患病率约为0.61%,男性多于女性,并且随着年龄的增加有明显升高的趋势[1]。房颤对人体的主要影响表现在:(1)因房颤影响心室率而导致心跳极不规则,患者表现出心慌、焦虑等不适;(2)心房、心室同步收缩丧失,心室充盈时间减少,心输出量降低,并造成不同程度的充血性心力衰竭;(3)心房有效收缩丧失以致心房内血液淤滞,增加血栓危险性,房颤并发体循环栓塞的危险性甚大。目前房颤的治疗措施主要包括药物治疗、内科射频消融以及外科手术治疗等。


  房颤的理论治疗目的包括:(1)消除房颤,恢复窦性心律;(2)重建和维持房室同步活动;(3)恢复左右心房的传输功能,消除单房和双房的血流淤滞,从而减低或消除血栓栓塞。而在20多年前,对合并有房颤的需要外科手术患者,外科医师寄希望于原发疾病手术治疗后房颤自行消除,但实际80%以上患者仍然为房颤心律。随着外科手术治疗房颤的发展,特别是迷宫手术诞生后,许多学者及医疗机构对房颤的外科治疗越来越重视。下面我就将房颤的外科治疗历史发展及研究进展综述如下:


  1 历史回顾:19世纪80年代Williams提出左房隔离术[2],1985年Guirandon设计了“走廊手术”[3]。“左房隔离术”与“走廊手术”在临床上被证明有明显临床疗效。然而这两种手术都没有恢复左心房的窦性心律,左心房仍然处于房颤,左心房功能仍不能恢复,形成血栓的几率仍然很大。


  Scheinman等[4]于1982年创立的经导管消蚀房室结-希氏束复合体造成完全性房室传导阻滞,但未应用于临床。上世纪80年代还有心房横断术,但该术式止步于动物实验,并未在临床中应用。


  2 迷宫手术及其改良术式 上世纪90年代,经过大量动物实验和临床电生理研究发现房颤的电生理机制是由于存在房内折返,房颤发生时心房内存有解剖障碍性和功能障碍性两类折返。根据上述理论Cox[5]等人在1991年设计一种通过一种在心房内环绕大血管(如:上、下腔静脉,肺静脉,冠状静脉窦及左右心耳等)的一系列切口,使窦房结兴奋沿单一方向传至左右心房各部,最后传至房室结。这些心房肌经手术切割和缝合被隔离成多个电绝缘的区如迷宫状的手术,此手术也被称为“迷宫手术”,并且最终设计出迷宫Ⅲ型手术,目前迷宫Ⅲ型手术被公认为解决房颤的最好外科方法,成为外科治疗房颤的“金标准”。2000年Cox等[6]报道了一组346例患者行迷宫手术,其中299名患者接受迷宫III型手术。房颤的治愈率达99%,术后死亡率达2%,术后左、右心房的泵功能分别维持在93%和98%。


  随着医学及科技的进步,逐渐衍生出左侧迷宫手术、右侧迷宫手及放射状迷宫手术。虽然迷宫手术治愈率高,心脏功能恢复好,较少安装起搏器,但迷宫手术操作复杂,切口众多,手术范围大,容易出血,体外循环时间长。外科医师逐渐放弃了迷宫手术传统的“切与缝”,开始采用根据迷宫手术的线路但损伤小,手术时间短的改良术式,如:冷冻消融术,射频消融术及微波消融术等。


  综上所述,迷宫Ⅲ型手术及其改良术式疗效显著,是房颤外科治疗的“金标准”。但迷宫手术需要开胸创伤很大,建立体外循环,出血多,手术复杂难以掌握,病人住院费用大难以承受。外科医师希望设计一种能够克服上述弊端的新手术。随着胸腔镜等外科技术的发展,胸腔镜技术应用到房颤的外科治疗。


  3 微创外科 2004年美国Dr.Randall Wolf[7]报道了房颤双极射频消融微创手术又叫Mini-Maze手术。该手术主要是针对不合并有器质性心脏病的阵发性和孤立性房颤患者。通过在患者双侧肋间的做3个小切口,在电视胸腔镜的下,利用双极射频消融系统在心脏不停跳的情况下对双侧肺静脉前庭区域左心房壁射频消融隔离,同时还包括左心耳的切除。Haissaguerre[8]认为90%的阵发性房颤点来自肺静脉口,房颤患者发生栓塞60%-90%的栓子来源于左心耳,所以切除左心耳能够有效的降低栓塞发生的危险性。2008年Edgerton[9]报道了共纳入74 例患者的最为严谨的研究成果,包括46例阵发性房颤、14例持续性房颤和14例长期存在的持续性房颤患者,采用双极射频消融技术。研究结果报告:包括早期1列因左心耳基底部大出血在内的总体并发症为5.4%;术后随访心律情况分析:对于阵发性房颤患者,6个月时,心电图显示100%的窦性转复率,持续心电监测显示83.7%的转复率;而对于持续性房颤以及长期存在的持续性房颤患者,6个月时心电图显示81.5%的转复率,而持续心电图显示转复率为56.5%。


  4 我国的房颤外科治疗 我国的房颤外科治疗始于上世纪90年代,经过十几年的发展目前我国部分外科中心应用迷宫Ⅲ型手术行射频和微波消融以及微创术治疗房颤方面已接近世界发达国家的先进水平。发生严重并发症如围手术期死亡、因心动过缓植入起搏器等发生率降低,手术时间大大减少。2005年李莉、汪曾炜[10]等报道了我国随访时间最长(八年)一组病例研究。该组包含1995年5月至1998年8月在第二军医大学长海医院胸心外科实行手术治疗的24例慢性房颤伴二尖瓣病的患者, 24例患者均实行了改良迷宫术,22例行二尖瓣机械瓣置换术,2例行二尖瓣修复术,9例行三尖瓣环缩术。术后失访率为零。心电图检测回示:围手术期恢复窦性心律者占83.3%(20例),随访1年以上者100%为窦性心律。动态心电图回示:未发现房颤和房扑。23例患者经长期心彩超随访术后左房及右房长径随访术后3个月明显减小。平均EF值(56.0±19.75)%,平均FS值(32.86±9.53)%。经超声多普勒观察跨二、三尖瓣的血流频谱证实左房及右房长径均变小,且具有收缩功能,病人不需用服用抗心律失常药物。这不仅证明了迷宫手术的良好疗效,同时还说明我国外科治疗房颤与国际发达国家无明显差别。


  随着我国胸腔镜技术的发展,我国也开始应用微创手术治疗房颤。2008年李岩、孟旭[11]报道了56例无严重器质性心脏病的房颤患者,在胸腔镜的指引下行射频消融术。所有患者均严格按照既定消融路线完成治疗,术后48例患者(85.7%)即为窦性心律,44例(78.6%)患者出院时为窦性心律。术后随访6个月,随访率100%。随访满3个月的32例患者,其中1个月时有18例(56.3%)为窦性心律,3个月时有26例(81.3%)为窦性心律,随访满6个月的有10例患者,9例(90%)为窦性心律。


  对于房颤外科治疗策略,卞晓明[12]认为对其他心脏手术合并房颤的患者,如果是阵发性房颤,可单纯肺静脉隔离加左心耳切除,对于持续或永久性房颤,如果不是高危患者接受简单的心脏手术,可行左房迷宫或双方经典迷宫手术,如果是高危患者或相对复杂的心脏手术,则仅行左房迷宫手术。孤立性、阵发性房颤患者可行微创外科治疗。不过若微创手术失败或发生重大并发症,则必须开胸手术治疗。


  微创手术不仅有高治愈率,而且避免了开胸手术创伤较小(国外有报道机器人用于房颤的微创治疗),在心脏不停跳的情况下进行手术,不用建立体外循环,手术并发症减少,且左心耳的切除降低了中风的发生率。手术方法较迷宫手术简单,易于医师掌握,同样也易于推广,随着胸腔镜技术的推广,使房颤的外科治疗进入一个新纪元,同时随着生活质量的发展,患者对生活质量的要求提高,微创外科必将成为外科治疗房颤的首选方法。


  参考文献[1] 周自强,胡大一,等。中国心房颤动现状的流行病学研究[J].中华内科杂志,2004,43(7):491-494.


  [2] Williams JM,Unerlieder GK,Lofland GK,et al.Left atrial isolation.New technique for the treatment of supraventricular arrhythmias[J].J Thorac Cardiovasc Surg,1980,80:373.


  [3] Leithch JW,Klein G,Yee R,et al.Sims node-atrioventricular node isolation:long-term results with the“corridor”operation for afrial fibrillation[J].J Am Cloo Cardial,1991,17:970.


  [4] Scheinman MM,Morady F,Hess DS,et al.Catheter-induced ablation of the atrioventricular junctionto control refractory supraventricular arrhytheias[J].JAMA,1982,248:851.


  [5] Cox JL.The surgical treatment of atrial fibrillation,IV[J].J Thorac Cardiovasc Surg,1991,101:584-592.


  [6] Cox JL,Schuessler RB,Boiheau JP.The development of the procedure for the treatment of atrial filbrillation[J].Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery,2000,12:2-14.


  [7] Wolf RK,Schneeberger EW,Osterday R,et al.Video-assisted bilateral pulmonary vein isolation and left atrial appendage exclusion for atrial fibrillation[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2005,130(3):797-802.


  [8] Haissagurre M,Jais P,Shah DC,et al.Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins[J].N Engl J Med,1998,339(10):659-666.


  [9] Edgerton JR,Edgerton ZJ,Weaver T,et al.Minimally invasive pulmonary vein isolation and partial autonomic denervation for surgical treatment of atrial fibrillation[J].Ann Thorac Surg,2008,86:35-38.


  [10] 李莉,汪曾炜,等。慢性房颤伴二尖瓣病的迷宫手术24例八年随访[J].第二军医大学学报,2005,26(2):131-133.


  [11] 李岩,孟旭,等。56例微创外科治疗单纯性心房颤动的临床经验[J].心肺血管病杂志,2008,27(3):129-133.


  [12] 卞晓明。心房颤动的外科治疗策略[J].医学与哲学(临床决策论坛版),2009,30(4):18.


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